《孫子兵法》與醫(yī)學(xué)路線反思打印
發(fā)布時(shí)間：2020-05-03來(lái)源：?jiǎn)⒌峡毓?/span>
本文節(jié)選自《素問(wèn)新論：中醫(yī)的邏輯》
病魔是人類的敵人，這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)已經(jīng)打了至少8000年。醫(yī)學(xué)的戰(zhàn)法，無(wú)論攻與守，無(wú)論整體攻防還是局部戰(zhàn)爭(zhēng)，無(wú)論醫(yī)療保障體制還是防疫措施、個(gè)體治病，都到了有意識(shí)地好好總結(jié)反思的時(shí)候了。晉后中醫(yī)的退化、中西醫(yī)之爭(zhēng)都可以用戰(zhàn)法來(lái)鑒別衡量。在戰(zhàn)法之中，《孫子兵法》是舉世公認(rèn)的“至真至大論”。我們就依據(jù)孫子兵法13篇來(lái)辨析。
《始計(jì)》相當(dāng)于總體方針。“醫(yī)者，國(guó)之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。”這樣表達(dá)也很準(zhǔn)確吧。“經(jīng)之以五事”，“道”為第一；天地人為第二；制度類“法”為第三。《始計(jì)》就整體攻防提出了兩項(xiàng)基本原則：攻其無(wú)備，出其不意；未戰(zhàn)而廟算。
醫(yī)療支出占各國(guó)GDP的比重越來(lái)越高，美國(guó)、北歐國(guó)家等約占20%；英法德意等約占15%左右；而我國(guó)約占6%不到。新冠狀病毒疫情的沖擊效果產(chǎn)生了認(rèn)識(shí)上的偏差，中國(guó)這個(gè)投入少醫(yī)學(xué)相對(duì)落后的發(fā)展中大國(guó)成功控制了疫情；然而意大利的醫(yī)療體系被沖垮；英國(guó)、瑞典等選擇不抵抗“自然免疫”；美國(guó)也是實(shí)質(zhì)上的不作為。新冠可以說(shuō)“攻其無(wú)備，出其不意”地撕開(kāi)了發(fā)達(dá)醫(yī)學(xué)體系的偽裝。中國(guó)現(xiàn)在的國(guó)力當(dāng)然不能只用GDP衡量，然而即使毛澤東時(shí)代也戰(zhàn)勝了多次疫情，包括幾千年的血吸蟲。存在即合理，如果“未戰(zhàn)而廟算”，顯然首先是因?yàn)椤胺ā钡牟顒e，也就是醫(yī)療制度、醫(yī)藥體系的差別。典型的西方發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療立法實(shí)質(zhì)是3個(gè)“壟斷”，包括醫(yī)藥研發(fā)、試驗(yàn)、批準(zhǔn)程序的供給壟斷；醫(yī)藥市場(chǎng)即行醫(yī)制度的需求壟斷；醫(yī)藥結(jié)算即保險(xiǎn)市場(chǎng)的價(jià)格壟斷。壟斷的結(jié)果就是費(fèi)用高、隱性腐敗嚴(yán)重，同時(shí)最大程度地壓制創(chuàng)新。美國(guó)保險(xiǎn)集團(tuán)與醫(yī)藥巨頭已經(jīng)占據(jù)了最大GDP，已經(jīng)到了極限，如何再擴(kuò)大投入于民眾健康？這是特朗普撕毀奧巴馬議案的決定性原因，也是各國(guó)對(duì)新冠狀病毒選擇放任的決定性原因（當(dāng)然可以人為制造各種帝國(guó)理工教授的科學(xué)計(jì)算依據(jù)之類）。毛澤東時(shí)代充分重視廣大農(nóng)村、充分發(fā)揮簡(jiǎn)易中醫(yī)藥的作用；習(xí)近平主席明確指示要求中醫(yī)藥必須加入抗疫的人民戰(zhàn)爭(zhēng)。中醫(yī)藥的廉價(jià)、簡(jiǎn)易、千年經(jīng)驗(yàn)以及治療思路都發(fā)揮了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可能達(dá)到的作用。
張仲景為了抗疫研發(fā)了邊角陳糧+野菜湯，治病用的藥材也沒(méi)有昂貴的山珍海味。毛澤東簡(jiǎn)化醫(yī)生培養(yǎng)程序，創(chuàng)造了獨(dú)一無(wú)二的“赤腳醫(yī)生”制度。無(wú)論是太守視角還是天子視角，都得“廟算”。對(duì)于單個(gè)的病人，他（她）也是家庭的一部分，一人治病、全家破產(chǎn)豈能叫仁者仁心。許多病本身醫(yī)學(xué)科技能力有限；各種病的治法也有多種方案，不能為病人“廟算”，患者如何安心治病？心不安，慢性病、重病如何能治愈？
印度這個(gè)貧窮的人口大國(guó)，走了一條特殊的道路：不保護(hù)西方醫(yī)藥集團(tuán)的專利壟斷（仿制）+多類科技集成創(chuàng)新降低成本。因?yàn)榭萍紙@行業(yè)的特點(diǎn)是善于便于科技集成，因此筆者一直在關(guān)注印度的班加羅爾科技園如何培育出世界最大的醫(yī)療集團(tuán)“那羅嚴(yán)”（Narayana Health），那羅嚴(yán)的成功尤其是低成本有效性，不能簡(jiǎn)單理解為無(wú)專利藥，而更應(yīng)該發(fā)現(xiàn)打破壟斷的科技創(chuàng)新，那羅嚴(yán)心臟手術(shù)的費(fèi)用只有美國(guó)的十分之一。
中醫(yī)藥本是完全開(kāi)放性的，歷史上沒(méi)有也不需要醫(yī)療準(zhǔn)入。實(shí)際上記載的幾乎所有“名醫(yī)”都是半路出家或者自學(xué)兼職。中醫(yī)院與中醫(yī)院校制度恰恰把西醫(yī)的壟斷學(xué)會(huì)了。當(dāng)然不可能再創(chuàng)新。
所以，新醫(yī)學(xué)的未來(lái)改革，首先是“法”，即醫(yī)療體系的改革。用科技創(chuàng)新+科技集成降低成本、提高療效。醫(yī)院是公立、私立、個(gè)體并不最重要，重要的是不能走西方醫(yī)藥集團(tuán)壟斷+保險(xiǎn)壟斷的老路。這個(gè)三重壟斷醫(yī)療立法的必然結(jié)果，就是病人家庭無(wú)力承擔(dān)，國(guó)家醫(yī)療財(cái)政早晚會(huì)如瑞典、美國(guó)不堪重負(fù)。
以上三篇都是講戰(zhàn)法。《作戰(zhàn)第二》先講明了戰(zhàn)而不能勝的嚴(yán)重后果（敗就不用說(shuō)了）。表面后果是費(fèi)力+費(fèi)錢，“攻城則力屈，久暴師則國(guó)用不足”，相當(dāng)于西醫(yī)路線的“anti”戰(zhàn)法，研發(fā)各種武器彈藥對(duì)攻。然而真正的悲慘后果卻是必然的并發(fā)癥，比如“炎癥瀑布”。因?yàn)樯硇氖且粋€(gè)互為一體的系統(tǒng)，打針吃藥手術(shù)失敗后果不是僅僅局限于病灶。“夫鈍兵挫銳，屈力殫貨，則諸侯乘其弊而起，雖有智者不能善其后矣。”如果要避免這種后續(xù)反應(yīng)，就要做到“盡知用兵之害”，而不能只看到“用兵之利”。中藥基本都經(jīng)過(guò)了千年以上的驗(yàn)證，而目前常用的西藥基本不過(guò)幾十年。無(wú)論老鼠還是人體試驗(yàn)，從邏輯上就能知道很難驗(yàn)證10年20年后的“諸病乘其弊而起”。如果再夾雜商業(yè)利益，特別是長(zhǎng)周期大成本設(shè)計(jì)+法律保障的壟斷門檻，客觀性更加存疑。中藥當(dāng)然不能代替新藥創(chuàng)新，但是中藥按照先無(wú)過(guò)再由淺入深、邊用邊調(diào)的用藥路線，比統(tǒng)一用藥的大規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)化商業(yè)模式顯然更加“能善其后”。
順著這個(gè)邏輯，《謀攻第三》從策略上提出開(kāi)戰(zhàn)之前，最好“不戰(zhàn)而屈人之兵，善之善者也”，“治未病”。真要?jiǎng)邮郑彩恰吧媳ブ\，其次伐交，其次伐兵，”最好先按摩調(diào)養(yǎng)，不得已才用藥用針，“其次伐兵”。嚴(yán)重到專家會(huì)診，就是圍城強(qiáng)攻了，“其下攻城”，“攻城之法，為不得已”。
當(dāng)下醫(yī)學(xué)，我們看到的是不斷的進(jìn)步，不斷地打敗一個(gè)又一個(gè)“疾病”，但是病越治越多，慢性病等系統(tǒng)性疾病用藥總有效就是治不好，為什么？孫子告訴你答案：“百戰(zhàn)百勝，非善之善也。”西方醫(yī)學(xué)與戰(zhàn)爭(zhēng)策略的弱點(diǎn)就是贏得一個(gè)又一個(gè)的戰(zhàn)術(shù)勝利，卻會(huì)輸?shù)粽麄€(gè)戰(zhàn)爭(zhēng)，比如拿破侖、希特勒。這就是毛主席帶領(lǐng)貧窮落后的八路軍、新四軍、志愿軍先后“打敗”不可能打敗的日寇、美帝的原因。筆者本人自治痛風(fēng)，也正是按照“上兵伐謀”，先去思慮改變心態(tài)；“其次伐交”，通過(guò)高爾夫、麻將改變工作生活社交狀態(tài)；最后調(diào)整飲食，勉強(qiáng)算“其次伐兵”吧，因?yàn)樗幨惩矗⒉挥脤ｉT服用別嘌醇等，再退一步，寧可用“東革阿里”冷萃取膠囊一類的保健品去尿酸，也好過(guò)化學(xué)藥。如果嚴(yán)重到迫不得已，也是層層布防，逐步加藥。“勝兵先勝而后求戰(zhàn)，敗兵先戰(zhàn)而后求勝。善用兵者，修道而保法，故能為勝敗之政。”
與中醫(yī)的平衡調(diào)節(jié)不同，西醫(yī)的治病方法是與生命對(duì)抗。西藥的問(wèn)題并不是毒副作用，而是被忽略的“anti”，是策略與路線。西藥基本是“毒藥”，一般分類：消炎藥（anti-inflammatory）、抗生素（anti-biotic）、止痛藥（pain-killer）、退熱藥（anti-pyretic）、止吐藥（anti-emetic）、止瀉藥（anti-diarrheic）等多種。“anti”的定義就是：對(duì)抗、敵對(duì)和競(jìng)爭(zhēng)。對(duì)抗醫(yī)學(xué)，必然會(huì)因?yàn)閷?duì)抗疾病而與病人的生命對(duì)抗。
2019年，世界衛(wèi)生組織首次將中醫(yī)納入全球醫(yī)學(xué)綱要（2019年第11版）。在這之前，2007年美國(guó)食品藥品管理局(FDA)和美國(guó)補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)中心(NCCAM)就 首次發(fā)布了一份指導(dǎo)性文件《補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)產(chǎn)品及FDA管理指南(初稿)》，將中醫(yī)藥與印度草藥從“補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)(CAM)”中分離出來(lái)，認(rèn)為中醫(yī)藥與印度草藥醫(yī)學(xué)體系是“有完整理論和實(shí)踐體系、與對(duì)抗療法(西方主流醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)療法)獨(dú)立或平行發(fā)展而來(lái)”的，有著獨(dú)特的文化傳承背景。它們具有一些共同的元素，如相信機(jī)體有自愈能力，治療方法也有獨(dú)到之處。（NCCAM describes whole medical systems as involving "complete systems of theory and practice that have evolved independently from or parallel to allopathic (conventional) medicine." These may reflect individual cultural systems, such as traditional Chinese medicine and Ayurvedic medicine.）當(dāng)然，F(xiàn)DA的這份文件只是表明了對(duì)中醫(yī)藥“非對(duì)抗性”以及“合理性”的認(rèn)知與認(rèn)可，并不表示FDA在支持中藥。
對(duì)抗醫(yī)學(xué)，類似于歐洲的決斗或者亞述帝國(guó)流傳到希臘、羅馬的方陣對(duì)抗。靠抗生素、技術(shù)與外科手術(shù)的威力消滅對(duì)等的敵人。這個(gè)打法顯然經(jīng)不住日耳曼人、匈奴人的背后流動(dòng)騷擾；在更強(qiáng)大機(jī)動(dòng)的蒙古軍面前不堪一擊。對(duì)于鼠疫、天花、流感、新冠也只能等待自然選擇。
不可否認(rèn)抗生素與激素都是偉大的發(fā)明，也不能否認(rèn)大規(guī)模濫用也有中國(guó)醫(yī)學(xué)界自身的不足。然而更重要的是，缺乏系統(tǒng)性與長(zhǎng)周期性不是某個(gè)激素的問(wèn)題，而是整個(gè)策略或整體路線的問(wèn)題。西路軍的紅軍戰(zhàn)士不可謂不英勇，路線錯(cuò)誤就是最大的悲劇。廣大的醫(yī)務(wù)工作者不可謂不專業(yè)，如果路線錯(cuò)了呢？筆者生于醫(yī)學(xué)家庭，他（她）們選擇做一位學(xué)業(yè)辛苦、常年無(wú)假、生活平淡的醫(yī)生職業(yè)都是內(nèi)心充滿仁者仁心的可愛(ài)的人，筆者本人長(zhǎng)期從事科技創(chuàng)新工作，廣泛涉足各類前沿科技，包括各類最前沿的醫(yī)療科技。這些經(jīng)歷與信息不斷地在提醒刺激我的內(nèi)心：整個(gè)人類應(yīng)當(dāng)反省了。
青霉素本身就是一種細(xì)菌，1928年亞歷山大·弗萊明發(fā)現(xiàn)在有青霉素存在的地方就沒(méi)有其他細(xì)菌的存在。就和養(yǎng)“蠱”一樣，把各種有毒的蟲子放在一起，看看誰(shuí)能活下來(lái)，就知道誰(shuí)的能力大，這都是一類的戰(zhàn)力對(duì)抗的思路。然而弗萊明一直未能找到提取高純度青霉素的方法。1941年前后英國(guó)牛津大學(xué)霍華德·弗洛里與生物化學(xué)家錢恩實(shí)現(xiàn)對(duì)青霉素的分離與純化，并發(fā)現(xiàn)其對(duì)傳染病的療效， 美國(guó)藥企于1942年開(kāi)始大批量生產(chǎn)。這種新藥對(duì)控制傷口感染非常有效，迅速扭轉(zhuǎn)了二戰(zhàn)盟國(guó)的戰(zhàn)局。青霉素同原子彈、雷達(dá)并列為二戰(zhàn)中三大發(fā)明。戰(zhàn)后金霉素、氯霉素、土霉素、制霉菌素、紅霉素、卡那霉素等相繼發(fā)現(xiàn)。1956年，禮來(lái)公司發(fā)明了萬(wàn)古霉素，被稱為抗生素的最后武器。抗生素能選擇性地直接作用于感染菌體細(xì)胞， 具有選擇性抗生譜。對(duì)細(xì)菌類感染，包括傷口化膿、肺結(jié)核、嚴(yán)重腹瀉等人類20%的疾病（或一半感染性疾病）都是革命性的。然而，除了藥物過(guò)敏，更多系統(tǒng)性、長(zhǎng)期性后遺癥逐漸暴露，而且基本都是圍繞最重要的三陰“肝脾腎”。“毒藥”本身要靠肝臟解毒、腎臟排毒，對(duì)形臟的傷害還可以算作利弊取舍（包括肝腎功能、胃潰瘍、腸道菌群失衡等），而對(duì)三陰“藏”的傷害，似乎只有中醫(yī)的大寒傷陽(yáng)氣、進(jìn)而傷腎可以解釋。如， 小孩使用了慶大霉素、丁胺卡那霉素、鏈毒素、四環(huán)素等成為聾啞兒童，影響牙齒和骨骼的發(fā)育等。成人可以引起耳鳴、永久性耳聾、骨髓造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)、腦脊液損傷、肝腎毒性反應(yīng)等等，氯霉素、灰黃霉素和某些抗腫瘤抗生素有致突變和致癌作用等。
人類也沒(méi)有想到抗生素會(huì)培養(yǎng)出“超級(jí)細(xì)菌”。只有抗生素可以產(chǎn)生耐藥性，中醫(yī)藥使用沒(méi)有這個(gè)問(wèn)題，因?yàn)橹兴幉⒉粚ｉT針對(duì)某個(gè)病或某個(gè)細(xì)菌。按照對(duì)抗哲學(xué)，微生物本身也是一個(gè)生命，就像人體一樣會(huì)自衛(wèi)、防御、反擊，最后就是耐藥。也就是說(shuō)“超級(jí)細(xì)菌”是必然出現(xiàn)的，這個(gè)對(duì)抗永無(wú)盡頭。
激素類藥物可以更加明確地定義為是一種透支性的耗用“先天之精”的“特效藥。”廣義的激素類藥物包括性激素、 孕激素、胰島素、生長(zhǎng)激素等；狹義就是通常醫(yī)生口中一般所指的 “腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物”。糖皮質(zhì)激素(GCS)，又名“腎上腺皮質(zhì)激素”，是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素，可人工合成。主要為皮質(zhì)醇(cortisol)，具有調(diào)節(jié)糖、脂肪和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用，還具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克作用。往往用于抗生素所不及的病癥，如SARS、敗血癥等，具有抗炎作用，稱其為“糖皮質(zhì)激素”是因?yàn)槠湔{(diào)節(jié)糖類代謝的活性最早為人們所認(rèn)識(shí)。
因?yàn)橥钢I精，激素類藥物對(duì)很多全身性疑難重癥往往很有效，如各型重癥肝炎、慢性肝炎；帶狀皰疹、生殖器皰疹、尖銳濕疣等；支氣管炎、哮喘、非典、新冠等；紅斑狼瘡、風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性疾病、強(qiáng)直性脊柱炎等；病毒性角膜炎、病毒性結(jié)膜炎、過(guò)敏性鼻炎等。雖然非典中造成了很多病人脫發(fā)、骨壞死等典型腎虧后遺癥，在2020的新冠疫情中，仍然是爭(zhēng)議很大的常規(guī)藥物。糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時(shí)，也降低了機(jī)體的防御功能。GCS刺激骨髓造血功能，但卻抑制白細(xì)胞功能，使淋巴組織萎縮減少淋巴細(xì)胞數(shù)。GCS能提高機(jī)體對(duì)毒素的耐受性，即有良好的退熱作用，但不能中和內(nèi)毒素，也不能破壞內(nèi)毒素，對(duì)外毒素亦無(wú)作用。長(zhǎng)期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)，如滿月臉、高血壓、糖尿、機(jī)體對(duì)病原微生物的抵抗力降低、骨質(zhì)疏松股骨頭壞死、傷口愈合延緩、抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育等等，嚴(yán)重的相當(dāng)如致殘。
另一類藥物，如“胸腺肽”，我國(guó)也在廣泛使用。“胸腺肽”能調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體細(xì)胞免疫功能，用于治療各種T 細(xì)胞缺陷病與免疫性疾病，本身確實(shí)能補(bǔ)充成年人胸腺的退化，可以說(shuō)與中醫(yī)的打通沖脈思路一致（后文三焦詳述）。然而僅僅2003年至2011年，國(guó)家中心共收到胸腺肽注射不良反應(yīng)/事件報(bào)告5459例，其中嚴(yán)重病例1326例，占24.29%。嚴(yán)重不良反應(yīng)主要涉及全身性損害（93.74%），包括過(guò)敏樣反應(yīng)、過(guò)敏性休克、高熱等。增強(qiáng)免疫的藥物其嚴(yán)重不良反應(yīng)均與過(guò)敏相關(guān)，實(shí)際證明人類妄圖以單項(xiàng)藥物修補(bǔ)系統(tǒng)的努力是不成功的，也可以以此預(yù)測(cè)干細(xì)胞注射的未來(lái)。
老子強(qiáng)調(diào)的“知”而不病，就是“知己知彼，百戰(zhàn)不貽”；“不知彼而知己，一勝一負(fù)”，是典型的只研究自己的特效藥，統(tǒng)一用于各類同病的不同之人；“不知彼不知己，每戰(zhàn)必?cái) 保?/strong>就是誤診+藥性不明，既對(duì)治病無(wú)益，反而毒害病人，“不知知”的過(guò)度醫(yī)療就是例子(案例太多，專門研究也很多，造成的醫(yī)療事故醫(yī)患糾紛越發(fā)嚴(yán)重)。
西醫(yī)科學(xué)關(guān)注于“疾”，各類手術(shù)技術(shù)與抗生素等善于外治。而涉及內(nèi)病，往往系統(tǒng)性，多因性，外治如能成功，從邏輯上就需要更多更多學(xué)科加入，更細(xì)分分工，更微觀全面檢測(cè)，等等，就是“精準(zhǔn)醫(yī)療”了。這是一個(gè)想像中的理想狀態(tài)，一旦通過(guò)人工智能協(xié)助實(shí)現(xiàn)，人立刻就成為“上帝”。那么，還有“人”嗎？外疾易療，內(nèi)病難消。“不知知，病”。醫(yī)患之病，根在無(wú)知而自以為是。醫(yī)療在全球都是難題(包括美、加、法及北歐等)，恐怕要從現(xiàn)代藥醫(yī)系統(tǒng)找病根。做的好的日本，恰恰是既重視科技研發(fā)，又堅(jiān)持東方醫(yī)學(xué)。醫(yī)藥占了20%的社會(huì)成本，又集中于慢性病、系統(tǒng)病、癌腫領(lǐng)域(成本高收效低)，老齡化必將激化矛盾。解決之道只有一個(gè):慢病癌腫分流，向調(diào)、養(yǎng)分流。前提是人類要認(rèn)識(shí)到自已的無(wú)知，一半的病靠科技也治不好，醫(yī)與患都減少妄想妄為與妄作。改革的目的是醫(yī)患皆安，前提是實(shí)事求是。“圣人不病，以其病病”。外傷、感染類為“疾”；內(nèi)傷系統(tǒng)類為“病”。"病"都是狀態(tài)的表現(xiàn)，只有改變“態(tài)”才能治病。因人而異因時(shí)而調(diào)為“醫(yī)”；以藥廠+審批之藥為基找病為“藥”。“醫(yī)”只知“藥”而不調(diào)，是為傳銷。2/3的病是永遠(yuǎn)治不好的。1/3是人老化的病，長(zhǎng)壽本身既是成就也是病因。1/3是病人長(zhǎng)期因無(wú)知多欲而“作”的結(jié)果，世上不可能有一藥而治，只能病去抽絲，咋來(lái)咋去。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也不要“不知知”過(guò)度，從理論上承認(rèn)才是自知之明。把這類病放在供給不足的醫(yī)療體系，等于全社會(huì)“無(wú)妄”。科技進(jìn)步確實(shí)能降低成本提高療效，但全球醫(yī)療體系是建立在壟斷與牌照基石上的，本身就不利于科技創(chuàng)新的快速轉(zhuǎn)化。這也是自已找病而不知。結(jié)果反而是美國(guó)、北歐等所謂發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療財(cái)政先不堪重負(fù)。我國(guó)人口多財(cái)力有限，更不能走這條絕路。印度打破壟斷與日本堅(jiān)持東方醫(yī)養(yǎng)值得借鑒。（在本書完稿的時(shí)候，剛好發(fā)生了新冠肺炎在歐美的流行，英、瑞等的“自然免疫”實(shí)在也是無(wú)法動(dòng)員更多醫(yī)療資源。算一個(gè)驗(yàn)證吧。）
《軍形第四》把“治未病”做了延伸，即在具體戰(zhàn)場(chǎng)上先要預(yù)防疾病轉(zhuǎn)移到更重要的病灶。比如典型的三陰病“腫瘤”與“糖尿病”。張仲景治病最關(guān)注脾胃戰(zhàn)場(chǎng)，但是更強(qiáng)調(diào)先下藥保住預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)移的下一個(gè)更重要戰(zhàn)場(chǎng)。治消渴要死保的是“腎藏”，“故能自保”。“故善戰(zhàn)者，立于不敗之地，而不失敵之?dāng)∫病！?/strong>不高明的醫(yī)生總是想著投入更多的藥力上前線，盡快消滅敵人于國(guó)門，“敗兵先戰(zhàn)而后求勝”。如崇禎在關(guān)寧前線投入過(guò)多，反而脾胃不保，京城（腎藏）丟失。“善戰(zhàn)者，先為不可勝，以待敵之可勝。不可勝在己，可勝在敵。故善戰(zhàn)者，能為不可勝，不能使敵之必可勝。”道理講得明白了，卻需要醫(yī)生克服常人都有的人性弱點(diǎn)，主動(dòng)示弱于病魔。爭(zhēng)強(qiáng)好勝人皆有之，所以老子才會(huì)說(shuō)“勝人者力”“自勝者強(qiáng)”。近代科學(xué)革命以來(lái)，醫(yī)學(xué)何曾有自知之明，何曾能示弱于病毒、糖尿病、癌癥，都是不知不可為而為之。1918年的流感還沒(méi)有搞清楚，實(shí)際上所有的流感病毒都還沒(méi)有特效藥，其他如乙肝病毒、艾滋病病病毒，這么多年仍然無(wú)解。可笑的是，新冠肺炎殺到人間，立刻就有“某某德韋”自稱神藥。張仲景長(zhǎng)沙抗疫治肺炎，所有的主方都是立足于先保下一個(gè)主戰(zhàn)場(chǎng)脾胃與津液生成與循環(huán)（保陽(yáng)氣之本），再針對(duì)肺部用藥，所謂藥也沒(méi)有一味能殺病毒，無(wú)非增強(qiáng)呼吸肌肉力量祛痰而已。只要能讓病人保住脾胃，就能生成陽(yáng)氣津液，加上能祛痰，就能立于不敗（不死）。立于不敗，才能慢慢調(diào)養(yǎng)靠發(fā)汗以及腸道排除垃圾毒素而好轉(zhuǎn)。
上醫(yī)醫(yī)國(guó)，下醫(yī)醫(yī)民之說(shuō)，來(lái)自《素問(wèn)?天元紀(jì)大論篇》“上以治民，下以治身”。治病如治國(guó)，治國(guó)如治病。治國(guó)治病就四個(gè)字：攘外安內(nèi)。“攘外安內(nèi)”的出處就是《傷寒論?太陽(yáng)病上》:“甘草甘平，有安內(nèi)攘外之能”。汗吐下3法就是海陸空，用湯藥為彈藥攘外，把外邪給打出去；針灸之法是圍三缺一，逼敵自退；五藏平衡是建立立體防線，敵無(wú)可攻；最高養(yǎng)生大法修養(yǎng)心神，就是王陽(yáng)明打仗要訣“不動(dòng)心”。
《內(nèi)經(jīng)》在上醫(yī)醫(yī)國(guó)上沒(méi)忽悠華夏子孫。醫(yī)國(guó)如醫(yī)人側(cè)重養(yǎng)而不是治。我們叫“漢人”，是因?yàn)闈h朝以黃老之術(shù)養(yǎng)國(guó)為漢武帝打好了底子；在外國(guó)叫唐人是因?yàn)槔罴易苑Q是老子李耳的子孫，唐玄宗更自封真人。只有武則天為了意識(shí)形態(tài)，主動(dòng)推佛并引進(jìn)景教（圣經(jīng)教的一個(gè)非主流派）。
王陽(yáng)明的名字也來(lái)自《內(nèi)經(jīng)》。他天生體弱，5歲改名“守仁"丶字伯安。“仁”在《內(nèi)經(jīng)》的語(yǔ)境就是愛(ài)護(hù)身心，平和善意的狀態(tài)。儒家引伸為愛(ài)別人。伯安就是大兒子要安康。他自號(hào)“陽(yáng)明”，把余姚老家修練處叫陽(yáng)明洞，“陽(yáng)明”不是陰陽(yáng)明白，而是《內(nèi)經(jīng)》的術(shù)語(yǔ)“陽(yáng)明經(jīng)”，對(duì)應(yīng)胃氣（胃功能）。張仲景治病就圍著陽(yáng)明胃做功課。王守仁是在學(xué)《內(nèi)經(jīng)》+《傷寒論》。真正學(xué)陰陽(yáng)八卦是在龍場(chǎng)的山洞，他叫“玩易窩”。一出山洞就成諸葛亮了。修煉的成果是老來(lái)得子（之前不育，新婚逃出洞房找道士）。
舉個(gè)糖尿病與大明的例子便于讀者理解“戰(zhàn)法”。崇禎與細(xì)菌入侵的清兵在山海關(guān)拼命，還要與病毒發(fā)作的流寇在陜西拼命，還被寄生蟲東林黨在東南吞噬賦稅營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)病一命嗚呼的時(shí)候，山海關(guān)精銳還在，東南財(cái)富還在，但北京沒(méi)了。如果用糖尿病比喻，北京就是腎、山海關(guān)是肝、東南與中原是脾胃。雖然是三陰絕癥，已經(jīng)是六爻周期的最后一期，但張仲景認(rèn)為天年未盡，仍然“可逆”。所以他發(fā)明了“四君子湯”（人參、茯苓、白術(shù)、甘草）補(bǔ)陽(yáng)氣去濕氣，相當(dāng)于精兵簡(jiǎn)政廣納賢才；還發(fā)明了“四逆散”（只燒干柴）去肝火，相當(dāng)于壓制內(nèi)斗；最后用“四逆湯”（干姜、附子、炙甘草）回陽(yáng)而生，類似強(qiáng)軍健體。張仲景的打法，就是于謙對(duì)付瓦剌死守北京的戰(zhàn)法。不寄希望于幾味猛藥能在長(zhǎng)城沿線打死瓦剌病毒（因此也不必投入太多袁崇煥），這個(gè)長(zhǎng)城就是肝，可以死纏爛打?yàn)榈挚共《景局鴷r(shí)間；只要保住中原與江南補(bǔ)給包括援軍陸續(xù)到來(lái)即可（脾胃），前提是保住腎藏死守北京，就死不了，死不了就能最終勝利。“四君子湯”的名字太好了，國(guó)難危亡之際，不就需要于謙+三楊這樣的四君子補(bǔ)陽(yáng)氣去濕氣嗎，糖尿病等三陰病，只要先預(yù)防（治未病）不惡化到腎藏就能通過(guò)持久戰(zhàn)贏得最后勝利。
《兵勢(shì)第五》與《虛實(shí)第六》，很類似《素問(wèn)》的“奇恒”“權(quán)衡”與“虛實(shí)”，都是陰陽(yáng)變化。“終而復(fù)始，日月是也。死而更生，四時(shí)是也。聲不過(guò)五，五聲之變，不可勝聽(tīng)也；色不過(guò)五，五色之變，不可勝觀也；味不過(guò)五，五味之變，不可勝嘗也”“故五行無(wú)常勝，四時(shí)無(wú)常位，日有短長(zhǎng)，月有死生”，這些也都可以轉(zhuǎn)換成《素問(wèn)》語(yǔ)言。《行軍第九》中還有養(yǎng)生=養(yǎng)軍=必勝：“凡軍好高而惡下，貴陽(yáng)而賤陰，養(yǎng)生而處實(shí)，軍無(wú)百疾，是謂必勝。”
這兩篇最重要的道理就是“善戰(zhàn)者，求之于勢(shì)，不責(zé)于人”，不能以藥癥思想當(dāng)醫(yī)生，更不能寄托希望于一劑而愈的神藥。“勢(shì)”就是態(tài)勢(shì)+趨勢(shì)，重在調(diào)整狀態(tài)，引導(dǎo)趨勢(shì)。比如中醫(yī)常說(shuō)的重病患者往往脾胃很差，如果調(diào)整到脾胃恢復(fù)，想吃東西了，有“胃氣”就有“生氣”。再比如，張仲景治療糖尿病的四逆湯與四逆散，都在求“逆”其“勢(shì)”。張仲景不僅以《六韜》《孫子》的建軍哲學(xué)把之前零亂的方藥進(jìn)行歸納精簡(jiǎn)形成了一個(gè)系統(tǒng)的治病方略，他還把人體從內(nèi)到外分為六層戰(zhàn)場(chǎng)，也就是六經(jīng)，把每一層易出現(xiàn)的病癥歸納逐次由表入里分析講解（注意：是按身體分系統(tǒng)，不是按頭痛腳痛分病）。六經(jīng)統(tǒng)病、遣方用藥，分明是一位戰(zhàn)場(chǎng)統(tǒng)帥。另外，和《孫子兵法》的整體論、系統(tǒng)論一樣，《傷寒論》同樣不會(huì)把防疫與治病寄托于一味藥或自恃兵強(qiáng)馬壯窮兵黷武。中醫(yī)的祛病原則不是對(duì)抗病邪，而是圍三缺一給病邪以出路。節(jié)氣+方藥+針灸+情志的組合力量，來(lái)把病邪驅(qū)逐出人的系統(tǒng)內(nèi)；病邪入里，仍然是用組合法驅(qū)逐+被迫藥物殺敵。這和西方醫(yī)學(xué)理論建立在某藥殺某毒治某病完全不同。
糖尿病與痛風(fēng)，中醫(yī)認(rèn)為都是脾虛+寒濕為主。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)這兩種疾病發(fā)病機(jī)理尚未完全掌握，因此只能“治表”：控制血糖與血嘌呤指標(biāo)。從已有的醫(yī)學(xué)研究中我們可以發(fā)現(xiàn)：
1、血糖、嘌呤都不是絕對(duì)的“垃圾”；分別是人體的主要能量來(lái)源（燃料）與蛋白質(zhì)生成的原料。從元素分析角度，是“好”東西，為什么要用藥控制呢？
2、血糖、嘌呤高都是“假”高，實(shí)際是不足。糖尿病人不能把血糖有效用于四肢才會(huì)厥冷；痛風(fēng)病人不能把嘌呤有效用于腦、骨髓等深層組織反而沉淀在關(guān)節(jié)、腎臟。實(shí)際上就是“脾藏”的“運(yùn)化”功能不足，對(duì)應(yīng)往往是三焦的激素紊亂。
3、血糖、嘌呤的代謝都與肝臟與腎臟高度相關(guān)。最終也會(huì)危害這兩個(gè)形臟。腎衰竭、腎臟堵死往往是死因。
4、血糖、嘌呤都涉及到“補(bǔ)救合成”，即將人體一部分分解加以利用，再合成血糖、嘌呤。肝糖消耗完細(xì)胞將分解脂肪來(lái)供應(yīng)能量。人腦和神經(jīng)細(xì)胞必須要糖來(lái)維持生存，必要時(shí)人體將分泌激素，把肌肉、皮膚甚至臟器摧毀，將其中蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化為糖，以維持生存。難民個(gè)個(gè)骨瘦如材就是這個(gè)原因。肝是體內(nèi)從頭合成嘌呤核苷酸的主要器官，不足時(shí)補(bǔ)救原料仍然是蛋白質(zhì)。嘌呤補(bǔ)救合成是體內(nèi)某些組織器官，例如腦、骨髓等由于缺乏只能通過(guò)腺苷激酶催化合成，外源性尿酸占20%，而內(nèi)源性尿酸占80%。
5、血糖、嘌呤高低人體本身都能正常調(diào)節(jié)，都是激素作用。調(diào)節(jié)失效+惡性循環(huán)是兩病的病因。由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)的缺乏，體內(nèi)葡萄糖不能被利用，蛋白質(zhì)和脂肪消耗增多，從而引起乏力、體重減輕；為了補(bǔ)償糖分要多進(jìn)食；這就形成了典型的“三多一少”癥狀。即為多飲、多食、多尿和體重減輕。糖尿病患者的多飲、多尿癥狀與病情的嚴(yán)重程度呈正比。另外，患者吃得越多，血糖就越高，尿中失糖也越多，饑餓感就越厲害，惡性循環(huán)。痛風(fēng)患者腦與骨髓越缺少嘌呤，就越會(huì)多分解蛋白質(zhì)及多食入嘌呤，還是不能轉(zhuǎn)化，更增加尿酸濃度，加大排尿，又減少嘌呤，也是惡性循環(huán)。
綜合以上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)兩病的認(rèn)識(shí)，不難看出：第一，西醫(yī)確實(shí)治不好，是“不治之癥”，只能終生服藥維持，最終會(huì)死于原有病因+長(zhǎng)期服藥。第二，所有表現(xiàn)都對(duì)應(yīng)脾藏與后文詳述的三焦（內(nèi)分泌）。
結(jié)論：三焦病最重要的治法是“調(diào)心”，再結(jié)合健脾。糖尿病與痛風(fēng)都是可逆的。“心態(tài)”+“生活狀態(tài)”+“工作狀態(tài)”是3大關(guān)鍵。張仲景《傷寒論》四逆湯和四逆散都是可逆。四君子湯才是治本。
“兵無(wú)常勢(shì)，水無(wú)常形。能因敵變化而取勝者，謂之神。”這句話既是對(duì)大型壟斷藥企一藥治百病的批判，也是對(duì)后世中醫(yī)積攢病例與藥方，死記硬背照方抓藥的批判。這樣打仗治病都會(huì)失敗，除非敵人不強(qiáng)，抓個(gè)小毛賊打個(gè)小股散兵游勇之類。因?yàn)椋皯?zhàn)勢(shì)不過(guò)奇正，奇正之變，不可勝窮也。奇正相生，如循環(huán)之無(wú)端，孰能窮之哉!”孫思邈、李時(shí)珍，無(wú)論你千金方萬(wàn)金方，“孰能窮之哉!”。
“窮之”正是精準(zhǔn)醫(yī)療的理想。目前的醫(yī)學(xué)科技，最不能“窮之”就是各種各樣的癌癥。惡性腫瘤就是人們所說(shuō)的癌癥，它是100多種相關(guān)疾病的統(tǒng)稱，目前是根據(jù)他們起始的器官或細(xì)胞類型來(lái)命名的。人類為什么會(huì)患上癌癥？首先是有癌細(xì)胞，本身由自身細(xì)胞變異而來(lái)。目前醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致細(xì)胞癌變的致病因子有3類：物理致病因子，如X射線、電離輻射；化學(xué)致癌因子，如亞硝酸鹽、黃曲霉毒素；病毒致癌因子，如乙型肝炎病毒、皰疹病毒。前沿的基因科技認(rèn)識(shí)到“p53”是一種可以阻止受損傷DNA復(fù)制的基因，如果p53失效，細(xì)胞就會(huì)獲得像干細(xì)胞一樣的永久生存性。癌細(xì)胞是生命的終點(diǎn)，干細(xì)胞是生命的起點(diǎn)。但是p53如何決定細(xì)胞向好或者壞轉(zhuǎn)變呢？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還發(fā)現(xiàn)幾乎人人體內(nèi)都會(huì)產(chǎn)生癌細(xì)胞，那為何有人得癌有人健康？
與病毒一樣，如果人類在可以預(yù)見(jiàn)的未來(lái)不能“窮之”，或者至少目前不能“窮之”，為什么現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的教科書敢于對(duì)病人輕動(dòng)刀兵？首先人類應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到“終而復(fù)始，日月是也。死而更生，四時(shí)是也”，人的老化是必然，至于老化后得什么“癌”重要嗎？年輕人以及中醫(yī)所說(shuō)“表”位置的癌相對(duì)容易治愈，如肺臟、腸道、胃、皮膚等，老年人與入里的癌，如三陰的肝、腎基本無(wú)治。這就是不可逆的“勢(shì)”。對(duì)這類病人強(qiáng)行治療，不如保守治療，把資源用在更多保障末年的質(zhì)量與死亡的尊嚴(yán)。這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)越來(lái)越被認(rèn)識(shí)到。另一個(gè)問(wèn)題是，癌細(xì)胞一樣依賴環(huán)境生長(zhǎng)，比如怕氧，消耗能量多于正常細(xì)胞幾倍之類。醫(yī)學(xué)如果在內(nèi)環(huán)境加大研究與療法是否更有效？如果年輕人“陽(yáng)氣”尚存、津液能有效循環(huán)，輕易地動(dòng)手術(shù)割掉甲狀腺之類是否可取？本身所謂有效并非決定于手術(shù)，而是病人本身的狀態(tài)；同時(shí)病因未除還會(huì)再生，加上切除部分再無(wú)系統(tǒng)協(xié)調(diào)功能。
總之，攻不在其因，守失其根本，這不正是孫子所謂“故知戰(zhàn)之地，知戰(zhàn)之日，則可千里而會(huì)戰(zhàn)；不知戰(zhàn)之地，不知戰(zhàn)日，則左不能救右，右不能救左，前不能救后，后不能救前，而況遠(yuǎn)者數(shù)十里，近者數(shù)里乎!”
前篇《兵勢(shì)第五》說(shuō)要“攻而必取者，攻其所不守也。守而必固者，守其所必攻也。故善攻者，敵不知其所守;善守者，敵不知其所攻。微乎微乎，至于無(wú)形；神乎神乎，至于無(wú)聲，故能為敵之司命”。“司命”的關(guān)鍵是“攻其所不守”“守其所必攻”。病魔就沒(méi)有智慧？當(dāng)它拋出發(fā)燒、咳嗽、腹瀉、疼痛等等讓人感到很難受的“病癥”時(shí)，正是醫(yī)生要投入藥力“軍爭(zhēng)”于表或里的時(shí)刻。“銳卒勿攻，餌兵勿食”，如果醫(yī)生把“表癥”當(dāng)病毒拋出的“餌兵”消滅了，結(jié)果會(huì)怎樣？“歸師勿遏，圍師遺闕，窮寇勿迫，此用兵之法”，也是用藥之法，正是《素問(wèn)》與《傷寒論》的引導(dǎo)病邪離開(kāi)人體即勝的打法，而不用趕盡殺絕。因此在身體內(nèi)被迫用“毒藥”時(shí)，特別要求隨著病癥減輕立刻階段性減藥。這一點(diǎn)正是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“指標(biāo)”治病很難做到的。
“誤診率”是非常可怕，而又沒(méi)有有效解決的一個(gè)醫(yī)學(xué)老問(wèn)題。國(guó)外有報(bào)道美國(guó)、以色列醫(yī)生罷工期間，全國(guó)死亡率反而下降。以上各篇都要求減少“誤診率”，要從各個(gè)方面知己知彼，要把“微乎微乎，至于無(wú)形；神乎神乎，至于無(wú)聲”的各種要素通盤“廟算”，多么地不容易啊。所以孫子在結(jié)尾的第十三篇提供了答案：《用間》。“相守?cái)?shù)年，以爭(zhēng)一日之勝”，林彪、左宗棠都強(qiáng)調(diào)緩進(jìn)急攻，目標(biāo)是“先知”，便是此意。“明君賢將，所以動(dòng)而勝人，成功出于眾者，先知也”，“此兵之要，三軍之所恃而動(dòng)也”。《用間》類似中醫(yī)的五運(yùn)六氣、望聞問(wèn)切以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種診斷技術(shù)。重點(diǎn)是不能指標(biāo)斷病，一定要多類別互相驗(yàn)證。傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù)落后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)于也過(guò)于依賴設(shè)備儀器，而忽略了更多個(gè)性化的特征（地理、職業(yè)、社會(huì)關(guān)系等）。“故三軍之事，莫親于間，賞莫厚于間，事莫密于間。”《用間》強(qiáng)調(diào)“用間有五”，而且要“五間俱起”，全面考察：有鄉(xiāng)間，有內(nèi)間，有反間，有死間，有生間。“非微妙不能得間之實(shí)”“微哉微哉，無(wú)所不用間”。這樣才能成為伊尹、姜子牙一樣的名醫(yī)。
習(xí)近平主席對(duì)中醫(yī)藥工作作出重要指示，強(qiáng)調(diào)“傳承精華守正創(chuàng)新，為建設(shè)健康中國(guó)貢獻(xiàn)力量”。中醫(yī)的復(fù)興與回歸，是生命哲學(xué)，絕不是排斥現(xiàn)代科技。恰恰相反，在哲學(xué)的指引下，中醫(yī)應(yīng)當(dāng)勇于引進(jìn)現(xiàn)代科技。比如隨著檢測(cè)手段與技術(shù)的進(jìn)步，在多路徑互相驗(yàn)證辯癥思想指導(dǎo)下，完全可以對(duì)望聞問(wèn)切進(jìn)行革新；在機(jī)器人技術(shù)與數(shù)字成像技術(shù)進(jìn)步的基礎(chǔ)上，針灸完全可以實(shí)現(xiàn)智能化與精準(zhǔn)化等等。對(duì)重要的藥性，應(yīng)當(dāng)智能化精準(zhǔn)檢測(cè)，而不是依靠經(jīng)驗(yàn)（煙草行業(yè)已經(jīng)應(yīng)用）。對(duì)于西藥本身，也應(yīng)當(dāng)根據(jù)“君子用極”的指引，大膽使用，明確使用，但是應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持君臣佐使組合，對(duì)大寒類藥物配合補(bǔ)精藥物。“君子用極”本來(lái)就是《周易》《革》卦的思想，否則如何做到“小人革面”成為健康“新民”。 如此，最高領(lǐng)導(dǎo)的支持與老百姓的需求，才能不被辜負(fù)。新中醫(yī)不能靠古文與老先生的經(jīng)驗(yàn)自立門戶，那成了復(fù)古主義與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，反而倒退了。
近代反中醫(yī)的名人，如魯迅、陳獨(dú)秀、梁?jiǎn)⒊?yán)復(fù)等一代人本身肩負(fù)引進(jìn)科學(xué)與西學(xué)的使命，在落后中醫(yī)壟斷醫(yī)療阻擋現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)的創(chuàng)新時(shí)代，他們矯枉過(guò)正也不為過(guò)。梁?jiǎn)⒊约罕粎f(xié)和醫(yī)院割錯(cuò)了腎并因此3年后死去，仍然為西醫(yī)站臺(tái)，正是用心良苦。筆者長(zhǎng)期從事科技成果轉(zhuǎn)化，非常理解傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)對(duì)新興技術(shù)的打壓，尤其在壟斷行業(yè)。新中醫(yī)只有通過(guò)創(chuàng)新才能鳳凰涅槃，只有結(jié)合新科技把自己重生為比當(dāng)下已經(jīng)“傳統(tǒng)”的醫(yī)學(xué)更先進(jìn)的“新醫(yī)學(xué)”，才能復(fù)興，復(fù)興只能是重生。
本篇講了兩個(gè)道理：一個(gè)是“將受命于君；君命有所不受”，這一點(diǎn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)做到很權(quán)威了，略。
第二個(gè)道理很重要，所謂“通于九變”“智者之慮，必雜于利害”，實(shí)際上這段內(nèi)容與后面《行軍第九》《地形第十》《九地篇第十一》《火攻篇第十二》，都是講天時(shí)、地利、人和“三螺旋”的。詳見(jiàn)《素問(wèn)新論：中醫(yī)的邏輯》第二章更詳細(xì)解釋，略。
作者：王濟(jì)武
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